La fraude dans le secteur de l’assurance est en constante progression. Qu’en est-il précisément pour la prévoyance ?

Les dernières statistiques de l’Agence de lutte contre la fraude à l’assurance (ALFA) sont sans appel : 96 millions d’euros de fraude identifiée en prévoyance en 2023, contre 83,5 M€ pour la santé. Et encore, il ne s’agit que de la partie émergée de l’iceberg, celle que les assureurs parviennent à détecter. Si les montants sont plus élevés en prévoyance, c’est lié à la structure même des sinistres : les dossiers sont moins nombreux mais souvent beaucoup plus lourds financièrement. Longtemps perçue comme relativement épargnée, la prévoyance est clairement dans le viseur. Faux décès, faux arrêts de travail, contrats souscrits par de fausses entreprises ou au nom de faux salariés : les pratiques évoluent et les réseaux se professionnalisent.

Peut-on dresser des profils types des fraudeurs en prévoyance ?

On distingue plusieurs types de fraudeurs. Il y a d’abord l’assuré en difficulté, qui commet une fraude « par pression », dans l’espoir d’un bénéfice immédiat. Ensuite, le fraudeur opportuniste, plus structuré, qui tire profit du système. Cela concerne souvent les travailleurs indépendants, multi-assurés, qui peuvent percevoir des prestations importantes en se déclarant par exemple en arrêt de travail dont la justification est discutable. Enfin, nous faisons face à des réseaux criminels qui montent de toutes pièces des sociétés factices pour souscrire des contrats collectifs et générer des sinistres frauduleux.

Comment l’UNMI lutte-t-elle contre ce phénomène ?

Notre stratégie repose sur quatre piliers : prévention, détection, contrôle et sanction. D’abord, la prévention : nous formons nos équipes internes et sensibilisons nos partenaires, mutuelles et courtiers, pour qu’ils soient en alerte dès la souscription. Certaines entreprises n’ont aucune réalité économique : à nous d’aller chercher les signaux faibles. Côté détection, nous combinons des outils algorithmiques, notamment en santé, et une vigilance humaine renforcée, plus adaptée à la prévoyance. Chaque situation atypique est remontée à notre responsable fraude ; Gwenaëlle Bollet, experte depuis 10 ans au sein de l’UNMI ; qui reprend le dossier de A à Z.

Nous avons également renforcé depuis 2021 notre recours au contrôle médical, qui est un outil à la fois dissuasif et très efficace. Il permet de vérifier la réalité et la gravité des pathologies à l’origine des arrêts de travail ou des décès. Résultat : une réduction significative des arrêts de travail et une meilleure maîtrise des dépenses au bénéfice des assurés. Enfin, quand la fraude est avérée, nous allons au bout des procédures : résiliation du contrat, plainte pénale et recours au civil pour récupérer les montants indûment versés.

Quelle place pour les partenaires, mutuelles et courtiers, dans ce dispositif ?

Leur rôle est essentiel. Nous partageons la conviction que la lutte contre la fraude est un combat collectif, qui concerne l’ensemble des parties prenantes. En prévoyance, chaque fraude a un coût pour la communauté des assurés : c’est la solidarité qui est en jeu. C’est pourquoi nous sensibilisons activement nos partenaires à travers des actions ciblées. La fraude ne cesse de se réinventer, d’autant plus avec les outils numériques. Il est donc indispensable d’adapter en permanence nos méthodes. À l’UNMI, nous sommes passés en 5 ans d’une approche artisanale à une organisation plus industrialisée. Même si rien ne remplacera l’œil avisé des gestionnaires ni la mobilisation de toutes les parties prenantes.

Justement, quels seront les temps forts du webinaire que vous animerez le 18 septembre sur ce thème ?

Ce webinaire, dédié à nos partenaires, vise d’abord à partager auprès de nos partenaires les enjeux et les clés de compréhension de la fraude en prévoyance. Nous voulons que chacun prenne conscience de l’évolution des pratiques frauduleuses et de la nécessité d’agir ensemble. Nous présenterons aussi des cas concrets, rencontrés sur le terrain, avec les modus operandi les plus fréquents. Enfin, nous détaillerons notre stratégie et nos outils, avant un temps d’échange. Il est important que nos partenaires puissent poser leurs questions, partager leurs expériences et repartir avec des leviers concrets à activer pour mieux lutter contre la fraude.

En chiffres

695M€ 

le montant de la fraude totale identifiée dont :

•  485M€ en IARD
•  210M€ en assurance de personnes et vie dont 96M€ en prévoyance et 83,5M€ en santé

Source : 

Les chiffres clés de la fraude à l’assurance en 2023 - ALFA

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